病历摘要,产科病历摘要

病历门诊病历(1)门诊病历封面内容应逐项认真填写。3、重要的检查结果应记录在病历中，3.找到“精神病病历-1/获得”等相关服务，确认该服务属于所需服务，一个病例的现病史怎么写问题1:现病史主要写什么？如何网信办下载精神病史摘要网信办下载精神病史摘要，步骤如下:1 .开通省内电子政务综合服务平台，如北京“北京政务服务网”。

都是病理体征，针对神经系统的检查。阴性是正常的，因为他当时有颅内高压，作为辅助检查可能会引起神经系统的异常表现。是锥体束征和脑膜刺激征的检查，属于病理反射。如果都是阴性，说明正常。“肌张力正常，膝腱反射存在，跟腱反射正常”也是正常的。1、病例现病史怎么写

问题1:现在的病史主要写的是什么？住院病历: 1。一般项目:姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、国籍、职业、住址等。二、主诉三、现病史:①发病情况②主要症状和特点③疾病的发展演变④伴随症状⑤记录与鉴别诊断有关的阴性信息⑥诊疗过程⑦一般情况④、既往史⑤、系统回顾⑥、系统回顾⑦、个人史:出生地和居住地、生活习惯和爱好、职业和工作条件、旅行史、婚史、月经和生育史、家族史、体格检查、实验室和设备检查病历 摘要诊断这是最全面的诊断书。

所有症状和体征必须应用医学术语，不允许使用俗语。3.病历都是用中文写的。如果没有合适的疾病名称或个别名词翻译，可以用外文写原名称。药品名称应当使用中文；诊断应根据病名填写。4、简化字应按国务院公布的《简化字汇总表》的规定书写。5.所有计量单位均为法定计量单位，书写时采用国际符号。6.日期和时间写作范例:1989年7月30日、4月30日或下午5点。

在各种检查表和记录中，应清楚地填写姓名、性别、病历编号和日期。8、癌症、精神病等特殊疾病病历诊断须有上级医院病理报告、诊断证明及相关资料。2、首次就诊必须进行系统的体检，随访三个月以上，应进行全面体检，如有病情变化随时进行全面检查并记录。3、重要的检查结果应记录在病历中。4.每次诊疗后做一个印象诊断。如果与之前的诊断相同，也要写上“与之前相同”。

病历摘要患者，女干部，30岁，因“发热、心悸、双侧腮腺肿大1 天”，于2006年12月27日下午6:30入院。体检:体温38.5℃，心率120次/分，呼吸24次/分，头部和五官正常。双侧瞳孔大小相等，圆形，直径约3.0mm，对光敏感。双颊下可触及约3cm×2cm的肿瘤，质硬，不动，呈波状。颈部柔软，脑膜刺激征阴性。

心率120次/分，节律规则，心音强，无杂音。腹部压痛，无压痛和反跳痛，肝脾不触及，肝肾无叩击痛，双下肢肌力和张力正常，巴比隆征阴性。辅助检查:血常规wbc16.8×109/L，N0.72，L0.28，HB 110g/L；心电图显示窦性心动过速和ST段改变。询问病史，她女儿2 周前患腮腺炎，现已好转。因此考虑腮腺炎并发病毒性心肌炎的诊断。

主诉是对患者就诊的主要原因和持续时间的总结，应反映症状、部位、时间三个要素。主诉要简洁明了，同时要反映疾病的过程。根据主诉，可以初步估计疾病所属的系统和疾病的轻重缓急，进行针对性的检查。现病史:现病史是病史的主要部分。围绕主诉，按照症状的先后顺序，详细记录了疾病从发病到治疗的发生、发展、变化、诊断和治疗情况。其内容主要包括:(1)、发病时间、轻重缓急、可能的原因和诱因(必要时包括发病前的一些情况)。

(3)伴随症状的特点和变化，具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状(或体征)也应说明。(4)对于患有与本病相关的慢性疾病或旧病复发者，应重点了解其初始情况、重大变化及近期复发情况。(5)、发病以来在哪里做过何种诊疗(包括诊疗日期、检验结果、药物名称及其剂量、用法、手术方法、疗效等。).(6)、与本科疾病未愈无关但仍需诊治的其他重要损伤，应另文描述。

门诊病历(1)门诊病历封面内容应逐项认真填写。由挂号室填写患者姓名、性别、年龄、工作单位或地址、门诊号、公(自)费。x光号、心电图等特殊检查号、药物过敏、住院号等。应由医生填写。(2)初诊患者病历应包含“五签名”(主诉、病史、体格检查、初步诊断、治疗意见、医生签名)。其中:①病史应包括现病史、既往史、与疾病有关的个人史、婚姻、月经、生育史、家族史等。

③列出初步诊断或可能性最大的疾病名称，尽量避免使用“待调查”、“待诊断”等字眼。(4)处理意见应列明所用药物及特殊治疗方法、进一步检查项目、生活注意事项、休息方法及时限；必要时，记录预约日期和随访要求。(3)复诊患者应重点关注前次复诊后的诊疗结果及病情演变情况；体检可重点关注上次阳性发现，关注新发现的体征；补充必要的辅助检查和特殊检查。

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