病历书写制度,中医诊所病历书写制度

[病历 书写基本要求] 1。病历书写必须具备三个特征:(1)真实性:如实反映病情，病历 书写，到底有什么重要性？当地卫生院想要肺结核患者病历如何处理肺结核患者的标准病历-1/规范及填写格式南阳市结核病防治研究所-1病历-1/重要的是正确诊断病情，决定治疗方案。

18核心项目制度:1。首诊医师负责制度2，三级医师查房制度3，疑难病例讨论制度4，会诊/12344。-2/7，术前讨论制度8，死亡病例讨论制度9，检查制度10，。分级护理制度13、新技术新项目准入制度14、危急值报告制度15、抗菌药物分级管理制度16、手术安全性验证。-2/扩展信息:1。首诊责任制度1。首诊医生或科室是首诊医生和首诊科室，首诊医生负责患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院等工作。

对确诊的患者应积极治疗或提出治疗建议。对诊断不明确的患者应对症治疗，并及时由上级医生或相关科室医生会诊。3、首诊医师下班前，应将病人移交给接班医师，将病人的病情和注意事项交待清楚，并认真记录交班情况。4、对于急、危、重患者，首诊医师应积极采取措施，负责实施抢救。

为切实减轻护士负担书写护理文书，加强基础护理，落实护理交接制度，保障患者安全，现将有关要求和格式规范如下:1 .护理文件应符合卫生部颁布的病历1234566。2.护理文书应由在本医疗机构注册的实习护士书写签署。未注册护士和实习学生不能单独签名，应由在本医疗机构合法执业的护士审核、修改、签名，并按以下方式签名:教师(注册护士)/学生姓名。

3.护理文件包括:体温单、医嘱单、手术盘点记录单、危重病人护理记录单，这些都可以用表格形式记录。(1)温度清单:过梁柱、柱书写齐全，无遗漏。(2)医嘱单:护士应及时准确执行，并确保由谁执行谁签字，字迹清晰。(3)手术清点记录单:手术后应及时填写，并由手术医生、器械护士和巡回护士签字。(4)危重病人护理记录单:内容应客观、真实、准确、及时、规范；使用医学术语，字迹工整，字迹清晰，标点正确。

TB病人标准病历-1/规范及填写格式南阳市结核病防治研究所一、病历 书写的重要性是正确诊断疾病、决定治疗方案不可或缺的依据，是临床医生必须掌握的。它是医疗管理信息和医疗工作质量的客观凭证，是衡量医疗水平的重要材料。是临床科研和临床教学的重要资料。是患者的病历档案，预防保健的原始资料。是处理医疗纠纷、鉴定伤残的重要法律依据。

询问病史时，不能有暗示性和想当然的观点。系统化:必须按照正式要求收集主要症状，并描述有意义的阴性病史和体征。完整性:所有数据必须按顺序收集。时效性:应在24小时内完成，危重和抢救病人应及时记录首次病程，随时记录抢救治疗情况。常态:规范统一，文字简洁，术语准确，简化字和外文缩写应符合国家规定或世界惯例格式书写，不得任意创制。

1。必须添加登记卡(一般信息)。可以提供虚假信息(我们不能强制进行身份验证)，但陈述虚假信息的后果由提供者承担。我的一个客户提供了化名，后来想找工作，但我坚持说没有他，他什么都做不了。法律重视证据，现在和10年前不一样了。如果人们在他们的笔迹上签名呢？你坚持说没有这个人你也能完成？2.普通精神科病历信息需要简单填写。如:主诉、病因及诱因、家族史、既往史、躯体疾病、精神检查、个人史等。

病史通常由第三方提供。你一般的“检查”显然是不全面的，你的心理测量要有针对性。了解心理和生理行为问题及其严重程度。用scl90了解性格和认知的原因。通常使用EPQ、16PF和DSQ，只有在怀疑有精神疾病时才使用MMPI。9.充分利用现代电子技术。我过去有数百盘磁带和录像，但现在我把它们刻在一张CD上。现在我用电脑或者袖珍MP3来录音，很方便。

三级医师查房制度1。主任或副主任医师查房(含科主任查房):(1)由科主任或副主任医师和主任医师主持，主治医师、住院医师、见习医师、实习医师必须参加，必要时科室护士长、病房及相关人员也应参加。(2)本科室(病房)每个住院医师每周查房12次。(3)对于危重疑难病症，应主治医师要求，应进行临时查房。(4)查房:解决疑难复杂病例，审核新入院和危重病人的诊疗方案，决定大手术和特殊检查治疗；查医嘱，病历，查护理质量；听取医务人员对诊疗护理的意见；开展必要的教学工作。

病历书写的重要性包括:1。是正确诊断疾病、决定治疗方案不可或缺的依据，也是临床医生必须掌握的基本功。2.它是医院医疗管理信息和医疗护理工作质量的客观证据，是衡量医疗水平的重要材料。3、是临床研究和临床医学教育的重要材料。4、是病人的健康档案，也是预防保健的原始资料。5.是处理医疗纠纷、鉴定伤残的重要法律依据。[病历 书写基本要求] 1。病历书写必须具备三个特征:(1)真实性:如实反映病情。

(2)系统化:必须按正式要求收集主要症状，描述有意义的阴性病史和体征。(3)完整性:所有数据都是按顺序收集的，2.所有项目必须按时按质完成病历 -1/:住院病历和完成病历应在入院后24小时内完成；危重和抢救病人应立即记录首诊病情，并随时记录抢救治疗情况。3、符合统一规格，4、文字简洁，术语准确，字迹工整；外文简化字和缩略语应符合国家规定或世界惯例格式书写，不得任意创制。