电子病历书写规范,门诊电子病历书写规范

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与软件开发人员讨论。目的:探讨护理临床应用中的常见问题及解决方法。方法按照病历-1规范和-3病历的要求，随机抽取628名出院心血管疾病患者。结果发现缺陷481处，包括-3病历中汉字输入不熟悉、护理记录不重点、复制粘贴明显、无法发现实际问题、缺乏连贯性等缺陷。

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根据-3病历的基本概念和系统架构，结合病历书写Basic规范(卫生部、国家中医药管理局发布)门诊病历content电子中以往医院使用纸质门诊病历、书写，质量控制依靠人工，不仅造成数据生产效率低、质量差，而且数据质量控制滞后，难以达到病历质量监督的目的，导致门诊病历。

病历书写规范及病例(病例)管理规定和医疗质量评价标准(修订版)简版价格:病历湖南省卫生厅编辑。《医疗质量评估标准(修订版)》坚持科学性、规范、适宜性、简化性、可操作性的原则，在总结原病历-1规范经验的基础上进行修订。本次修订仍保留了病例分型、分级和病例医疗缺陷分级标准的评价方法，并对病历-1/和病例质量评价标准、医患沟通记录、部分检查治疗申请、报告表、表格格式病历及附录的内容进行了修订，增加了病案管理部分。

中医病历-1/Basic规范(第1版)内容简介:自2010年7月1日起，卫生部和国家中医药管理局联合发布中医-它是护理人员科学思维方式和专业水平的具体体现。服务水平的具体体现。是病历的重要组成部分。是病历的重要组成部分。护理文书有哪些？书写的基本要求是护理文书要客观、真实、准确、及时、完整。

书写的基本要求书写过程中如有错别字，应用原色笔在错别字字体上画双线或修改签字，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原笔迹。电子 病历打印后如发现问题，可将错别字双线，修改后签字。书写护理人员实习或见习期间(取得执业证书前)的护理文件书写的基本要求必须由我院注册护理人员审核、修改并签字。书写的基本要求是上级护士有责任审核和修改下级护士的护理文件书写。

电子病历.说到电子 病历的身份，有两个关键时间是无法回避的:2002年和2005年。2002年4月，新的《医疗事故处理条例》颁布，其中没有提到电子 病历。其中明确规定，我国在医疗纠纷民事诉讼中实行“举证责任倒置”，即如果发生医疗纠纷，医院必须拿出证据证明自己的清白。病历是医疗纠纷中最关键的证据，所以医院对病历更为谨慎。

电子 病历在电子签名法的规定范围内。如果没有这个法律，普及电子 病历是不可想象的。但并不能解决所有问题，因为没有专门针对-3病历的法律法规，涉及到一些具体问题时也不好操作。从那时到现在，我国还没有一部法律明确写“电子 病历”，电子 病历的法律地位一直悬而未决。虽然全国各地的医院都开始使用电子 病历，但“名分”的缺失最终影响了电子 病历的推广和实施。

1，电子 病历附他的。电子 病历该系统不是独立于HIS的新系统，因为患者信息来自于HIS中的各个业务子系统。比如病历首页来自住院登记、进出转、病历编目等系统。每个业务系统不仅完成自己的功能，管理自己的业务数据，还收集患者信息。所以，没有他，就没有电子 病历系统。可以说电子 病历渗透进了他的。

从-3病历的角度来看，患者信息完整、完整；从传统HIS的各个子系统来看，患者信息是局部的、离散的，它们之间存在冗余和遗漏。它们通常不是根据统一的原则设计和管理的，在内容上，有不同的侧重点和要求。例如，以统计和检索为目的的病历首页管理，只能输入和保存患者的诊断ICD码，但从电子 病历的角度来看，必须完整保存医生的诊断描述，诊断描述和ICD分类码不能相互替代。