病程

病程和医嘱，病程先。大病史现在的病史和第一次记录的有什么区别病程？现病史:描述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊疗过程，病历书写规范-病程书写记录的要求病程记录是反映患者住院期间病情演变、诊疗过程及其他特殊情况的记录，对于病情稳定的慢性病患者，每5天至少记录一次病程记录。

1。书写病历的一般要求:1。所有病历均应用钢笔(蓝色或黑色)书写，字迹清晰，用字规范，词语通顺，标点正确，字迹工整。如有药物过敏，必须用红笔标明。病历不得涂改、填写、剪切、粘贴，医师应当签署全名。2、各种症状和体征必须应用医学术语，不得使用谚语。3.所有医疗记录均应用中文书写。如果没有合适的疾病名称或个别名词翻译，可以用外文写原名称。药品名称应当使用中文；诊断应根据病名填写。

5.所有计量单位均为法定计量单位，书写时采用国际符号。6.日期和时间写作范例:1989年7月30日、4月30日或下午5点。7、每一页病历应填写患者姓名、住院号和页码。在各种检查单和记录中，应清楚地填写姓名、性别、病历号和日期。8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。2.门诊病历书写要求:1。简明扼要。患者姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、各种正负体征、诊断或印象、治疗及处理意见等。都是记录在病历上，医生签全名。

1:第一次记录病程指患者入院后由主治医生或值班医生书写的第一次记录病程，应在患者所在医院。它将在八小时内完成。首次记录的内容病程包括病例特征、诊断依据、鉴别诊断、诊疗方案等。2.每日病程记录是指对患者住院期间的诊疗过程进行有规律的、连续的记录。医生写的，也有实习生或见习医护人员写的。写每日病程记录时，先标注记录日期，另起一行记录具体内容。

对于重病患者，至少每2天记录一次病程记录。对于病情稳定的患者，至少每3天记录一次病程记录。对于病情稳定的慢性病患者，每5天至少记录一次病程记录。3.上级医师查房记录是指对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施的疗效分析及下一步诊疗意见的记录。4.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术资格的医师主持，召集相关医务人员对诊断困难或疗效不确定的病例进行讨论的记录。

保险公司要提供的记录病程由医院提供，即整个患病过程的记录。保险公司之所以要这些资料，是为了查看疾病是发生在投保之前还是之后，从而确定是否属于保险理赔范围。简单来说就是你就医时的门诊或住院病历。1.《2010年病历书写基本规范》第二十二条规定:“病程记录是指入院记录后对患者病情和诊疗过程的连续记录。

二、首张病程记录是指患者入院后，由主治医师或值班医师书写的首张病程记录，应在患者入院后8小时内完成。第一次记录的内容病程包括病例的特点、拟诊断的讨论(诊断依据和鉴别诊断)、诊疗方案等。(1)病例特征:应综合分析、归纳、整理病史、体格检查和辅助检查后写出本病例的特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状体征。

病程记录反映患者住院期间病情演变、诊疗过程及其他特殊情况。(1) 病程记录完成时间1。急诊第一时间记录危重患者病程24小时内记录危重患者；2.随时记录危重患者病程每日记录危重患者，并注明具体记录时间(何时、多少分钟)；一般患者每1 ~ 3天记录一次；慢性病、恢复期和病情稳定的患者可每5天记录一次；手术后，应连续记录病人3天，然后根据病情按上述要求进行。

潜伏期、前驱期、明显症状期、恢复期。(1)潜伏期，指从病原体入侵到临床症状出现的时期。(2)前驱期，指从发病到出现明显疾病症状的时期。(3)症状明显，期间病情逐渐加重，出现传染病所特有的症状和体征。④恢复期人体免疫力有一定程度的提高，体内病理生理过程基本停止，症状体征基本消失。

病程而医嘱应该放在第一位，病程而医嘱应该放在第一位。病程和医嘱，病程先。原则上病人入院是先写病历再开医嘱，然后护士根据医嘱进行手术。但如果是急诊病人入院，应该是医生先处理病人，先开医嘱，再写病历。如需抢救患者，应先抢救，护士执行口头医嘱，抢救后6小时内填单。

现病史:描述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊疗过程。可按以下内容和程序进行查询:①发病及发病时间。患病时间:从发病到治疗的时间。(年、时)②主要症状特征:主要症状发生的部位、性质、持续时间、程度，减轻或加重的因素。③病因和诱因:外伤、中毒、感染等病因。气候变化、环境变化、心情等诱因。④疾病的发展演变:包括发病过程中主要症状的变化或新症状的出现。

按照一般规律，阴性症状应该作为某种疾病的伴随症状出现但实际上并没有出现。⑦ 病程一般情况:如病后精神和身体状态、食欲、睡眠、排便等，首张病程记录是指患者入院后由主治医师或值班医师书写的首张病程记录，应在患者入院后8小时内完成。第一次病程第一次记录病程记录的内容包括病例的特点、要诊断的讨论(诊断依据和鉴别诊断)、诊疗方案等，1、病例特征应在病史、体格检查和辅助检查中进行综合分析，归纳和整理出本病例的特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征。