病历书写规范

什么是病历和病历 书写？上海医务人员病历-1/行政法规病历-1/需要遵守哪些规定...病历-1?指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、图像、切片等资料的总和，包括门诊(急诊)咨询病历和住院治疗病历。病历书写Basic规范的法律规定了卫生部关于印发病历-1/Basic规范的通知，新疆生产建设兵团卫生局:为规范中国医疗机构病历-1/行为，提高病历质量，确保医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》的有关规定，于2002年。

1、病历 书写一般要求:\r1、病历所有记录均应用钢笔(蓝色或黑色)书写书写，字迹和字符清晰。如有药物过敏，必须用红笔标明。病历不得涂改、填写、剪切粘贴，医生应签全名。2、各种症状和体征必须应用医学术语，不得使用谚语。3.病历都是中文书写。如果没有合适的疾病名称或个别名词翻译，可以用外文写原名称。药品名称应当使用中文；诊断应根据病名填写。

5.所有计量单位均为法定计量单位，-1/小时采用国际符号。6.日期和时间写作范例:1989年7月30日、4月30日或下午5点。7.病历的每一页都要填写患者姓名、医院号、页码。在各种检查表和记录中，应清楚地填写姓名、性别、病历编号和日期。8、癌症、精神病等特殊疾病病历诊断须有上级医院病理报告、诊断证明及相关资料。\r II。门诊病历 书写要求:\r1。简明扼要，包括患者姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、各种正负体征、诊断或印象、治疗建议等。

病历书写Basic规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、图像、切片等资料的总和。第二条病历-1/是指医务人员通过问诊、体检、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关信息，并对医疗活动记录进行汇总、分析、整理的行为。第3条病历-1/应客观、真实、准确、及时、完整。

第五条病历 书写应当使用中文和医学术语。没有正式中文翻译的常用外文缩写和症状、体征、疾病名称，可以用外文。第六条病历 书写文字应当整洁、清晰、准确、通顺、有标点符号。书写过程中出现错别字时，应用双线标出，不得用刮、粘、涂等方法遮盖或去除原笔迹。第7条病历应按照规定书写并由相应的医务人员签字。

病历书写Basic规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、图像、切片等资料的总和。第二条病历-1/是指医务人员通过问诊、体检、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关信息，并对医疗活动记录进行汇总、分析、整理的行为。第三条病历-1/应当客观、真实、准确、及时、完整，规范。

计算机打印病历应满足病历存储的要求。第五条病历-1/应当使用中文，外文可以使用外文常用缩写和无中文正式译名的症状、体征、疾病名称。第六条病历书写Ying规范使用书写工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确的医学术语。第七条病历-1/过程中有错别字的，应当用双线标注，原始记录应当保持清晰易读，并注明修改时间，由修改人签名。