病历书写规范

病历指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、图像、切片等资料的总和，包括门诊(急诊)咨询病历和住院治疗病历。病历 书写是指医务人员通过问诊、体检、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关信息，并对医疗活动记录进行汇总、分析、整理的行为。病历书写:病历书写的基本原则应当是客观、真实、准确、及时、完整。病历 书写:住院病历24小时时限；

1。根据病情变化随时记录危重患者的病程/版本-1/。如果没有权利一天至少换一次，录音时间要具体到分钟。2.对于重症患者，至少每2天记录一次病程。3.对于病情稳定的患者，至少每3天记录一次病程。扩展数据病程记录是指对患者住院期间的诊疗过程进行定期、连续的记录。由主治医师书写。也可由实习生或见习医务人员书写签字，但应由主治医生签字。

1。卫生部网站于2010年2月4日发出通知，要求自2010年3月1日起在全国医疗机构实施2002年颁布的修订完善的“病历-1/Basic规范”。病历 书写Basic规范，它为医疗机构的行为设定了基本标准病历书写保护患者权益，从而提高。

2.各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局。3、为规范中国医疗机构病历-1/行为规范，提高病历质量，确保医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》的有关规定，我部于2002年发布。规范实施七年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构质量有了很大提高。

病程记录是反映患者住院期间病情演变、诊疗过程及其他特殊情况的记录。(一)课程记录1的完成时间。急诊危重病人首诊记录及时完成，慢性病人24小时内完成。2.危重患者一般病程记录随时记录，重症患者每天记录，并注明具体记录时间(何时、多少分钟)；一般患者每1 ~ 3天记录一次；慢性病、恢复期和病情稳定的患者可每5天记录一次；手术后，应连续记录病人3天，然后根据病情按上述要求进行。

卫生部关于印发的通知"病历书写Basic规范"卫发〔2010〕11号各省、自治区、直辖市卫生局、新疆生产建设兵团卫生局:for 规范中国医疗机构病历 规范实施七年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构质量有了很大提高。

病历是医务人员在诊断工作中的全面记录和总结。它不仅是确定诊断、制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、丰富教学内容和进行科学研究的重要信息。有时也为政法工作提供真实可靠的材料。完整的病历也能深刻反映医疗质量和学术水平的高低。因此，为了提高病历的质量，医务人员必须以极其负责的精神和实事求是的科学态度认真负责。

(2)所有记录必须按照规定书写认真书写，要求内容完整真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清晰，无出格文字，不得任意删减或补充。(3)简化字应符合国务院公布的《简化字汇总》书写的规定，不得杜撰，以免错别字，(4)疾病诊断和手术名称按照国际疾病分类(ICD 9)书写进行编码。翻译应以人民卫生出版社出版的英汉医学词汇为准，个别名词如病名等未作适当翻译，其原名可用外文书写。